DRG为何这么“火”？细说DRG对医院绩效管理的冲击（一）

DRG医保支付制度改革真的“狼来了”，DRG到底是什么？DRG医保支付为何要用它？DRG对医院到底意味着什么？DRG对医院绩效管理带来什么冲击？DRG医保支付医院绩效管理如何变革调整适应？笔者用连载的方式“细说DRG对医院绩效管理冲击”，今天第一篇讲一下《DRG为何这么“火”》。

DRG成为医保支付改革的重要工具，全面推广执行在即，医院也在为应对DRG厉兵秣马，药企商家也在为DRG绞尽脑汁，医生在为DRG而苦恼，患者也在为DRG而担忧，DRG现在越来越火，正在演奏爱恨交响曲，一句话“DRG，爱你不容易”。

DRG到底是什么？

DRGs (DiagnosisRelatedGroups)称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据出院病历为依据，综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中，给予定额预付款。

认识DRG，还得从美国说起，第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称“Yale DRGs”)，1970年，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用。目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。

我国有，北京版DRGs(BJ-DRGs)，其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。还有CN-DRGs分组方案（2014版），最终将所有病例分为783个DRGs。还有地方探索版。目前还没有正式确定国家版，预计2019年将会有国家正式版。

揭开DRG神秘的“面纱”

DRG为何“太神秘”，由于国家也在积极试点，各地也在探索，还不能拿出一个行业权威认可的“国标版DRG”，因为研究DRG需要人财物力较大的投入，卫健委、医保局、医院都有不同的看法和想法，还没有达成共识，加之DRG作为新兴事物，从学术研究方面、政治方面、试点方面，DRG好东西显得很神秘，各方都高度关注，自然产生政治价值、商业价值、垄断价值等极高的价值，为DRG推动注入强劲的动力。

直白地说，单病种付费是按照一种疾病一个价格支付医保费用，DRG是按照分组规则把同质化相近的一组病种归类，成为一个付费单位。按照一组疾病付费，这就涉及到DRG相关疾病分组规则的确定，支付结算规则的制定，也就是说，同一个疾病组支付结算价格涉及到RW、CMI、时间效率指数、费用消耗指数、风险死亡率等五大因素。

DRG为何这么火？

医保付费制度改革紧锣密鼓，从2016年开始密集出台了一系列与医保支付方式改革有关的政策，推动了DRG研究、探索、试点等“火起来”。

1.政策推动DRG要火起来

国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

时间紧任务重，政策推动， DRG作为医保支付方式改革的主要手段，必然借助政策东风“火”起来。

2.医保基金控费所需决定DRG要火

由于我国全面医保制度，实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则，筹资水平比较低，医保基金的有限性，医保基金总量不足，与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性，随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金“串底”风险大增。医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限性的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡” DRG作为医保控费工具自然选用，DRG熊熊之火必然漫卷西风。

3.应对医院增收驱动DRG要火

医院作为医疗服务提供方，面对传统的医保后付费制度，医院多开药、多检查等过度医疗刺激医院增收驱动，让医保“头痛”，医保支付改革成DRG预付费制度，对医院增收具有重大的限制作用，涉及到医院的“钱袋子”，影响到医院的发展可持续性，医院必须认真学习和领会DRG，不研究未来会让医院头痛，所以DRG必然会“火起来”。

总之，单病种付费制度探路先行，为DRG点燃了“星星之火”，国家医疗保障局的成立，国标版DRG必然到来，DRG必然“燎原”，是医保控费必然的选择，医院必须未雨绸缪，也必然倒逼医院绩效迭代升级。