爱恨交响曲！细说DRG对医院绩效管理冲击（二）

DRG成为医保支付改革的重要工具的推行迫在眉睫。对此，各方反应和态度不一，演奏着爱恨交响曲。

政府“寄予厚望”

国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

政府对DRG付费“寄予厚望”，因为医保是最大的民生，涉及到社会的和谐稳定，提高医保资金使用效率，降低患者的医药费负担，是新医改的最大目标，政府必然全力推动。

卫健委“厉兵秣马“

2004年北京市启动了目的在于实现社会医疗保险（简称医保）DRG-PPS付费机制的课题研究。2015年3月1日，根据《国家卫生计生委医政医管局关于指定北京市公共卫生信息中心作为疾病诊断相关分组质控中心的函》文件要求，为推动运用疾病诊断相关分组开展医院信息化监管，国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心，开展全国DRG研究与推广工作，并以北京市公共卫生信息中心（北京市医院管理研究所）享有著作权的DRG分组方案为基础，等效建立CN-DRG分组方案（2014版）。最终将所有病例分为783个DRGs。

2008年起，由国家卫生计生委财务司卫生发展研究中心牵头成立了《全国按疾病诊断相关分组收（付）费规范》课题组。由全国1268家医院构建了价格和成本监测网络，在此基础上，逐步统一和规范中国公立医院成本核算方法，逐步发展成为中国DRG成本监测中心。C-DRG覆盖范围包括县及县以上医疗机构、包括住院治疗、包括日间手术、包含了符合中国治疗特色的内容，如中医。C-DRG的分组基本原理有三：疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源消耗程度。“1311”体系就是这个标准。它分为：一套收付费规范，指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，由分组分册、权重分册、支付与管理分册三部分组成。；三个基础工具，分别是国标版的《疾病分类与代码》、《中国临床疾病诊断规范术语集》、《中国医疗服务操作项目分类与编码》；一个成本平台，即全国医疗服务价格和成本监测与研究网络；一套收付费政策规范。一个费率调整和收付费政策原则。

最后，C-DRG脱颖而出，国家卫生计生委确定三明市、深圳、克拉玛依市为三个C-DRG收付费改革试点地区之一。按照我国的试点、扩大试点、全民推广的惯例，预示着C-DRG成为主流。

为了推进DRG，国家卫生计生主管部门，出台一系列政策文件强力布局，出台了一系列政策，《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号），《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号），《电子病历应用管理规范（试行）》修订说明，《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号）。

DRG从研究到试点，卫生主管部门功不可没。原国家卫计委2013年率先在禄丰县新农合开展DRG试点，在DRG的作用下，该县新农合基金使用率从2012年（改革前）的100.39%降低到2016年的88.54%。DRG经过研究试点探索，成为重要的医保控费和医疗绩效评价的重要工具，行业专家大部分聚集在卫生系统，辛辛苦苦的研究成果，随着卫生主管部门管理的新农合移交医保部门，正在成为制约行业医保控费的工具，卫生主管部门更多的侧重医疗绩效评价，爱恨都在不言中。

医保局“摩拳擦掌”

医保传统的付费方式是按照项目后付费，刺激医院多做项目多赚钱的粗放式规模扩张，不但增加了患者的医药费负担，对医保简单粗暴的按照预算及均次费用控制支付结算方式提出了较大的挑战，随着人口老龄化加速，医疗消费需求提高，医保串底大增风险。医保付费必须选择精细化、科学化的模式，DRG成为控费工具的重要选项，从前是卫生主管部门的事，现在医保部门要为我所用，DRG不是一句话就可以搞得清算得明，因为行业专家都在卫生系统，这也是让医保部门头痛的事情，所以，医保部门只有厉兵秣马要研究，说白了DRG从前世和今生，都是以控费为主要目的，其他的价值医疗也好、医疗绩效评价也好、提高质量等都是衍生，不要把DRG考虑的高大上。

DRG相对于传统的均次费用控制医保支付模式，是比较讲道理的支付模式，在现有的医保基金预算+均次费用控制的支付模式下，医院不敢接诊大病、做大大手术，因为一个重病人让医院需要多少轻病人平衡，促使转诊推诿大病人，促使大医院虹吸，医保反过来挤压地方医疗机构医保预算，形成了“恶性循环”的魔咒。DRG相对来说比价合理，充分考虑了RW\CMI等指标作为支付结算的参考依据，有力刺激医院收治高危急患者意愿提升。

医院“喜忧参半”

DRG医院面对是喜欢还是担忧，关键在DRG付费政策问题，医保部门作为支付方，DRG也好、单病种也好，还有一个医保基金总额控制，什么方法都跑不出“如来佛的手心”。医院喜欢的是， DRG医保支付结算，医院提升医疗服务能力，接诊大病患者，可以实现突破医保均次费用限制。医院担忧什么？担忧医保部门基金有限性决定DRG支付政策“不讲道理”,医保部门放开总额限制，但是按照点数法等充分调动内部人竞争和相互控制作用，会让医院头痛。医院特别担心在相同规则下，自己医疗技术水平不高及服务能力不足，导致大医院的虹吸效应更强劲。

DRG最让医院恨的是什么？DRG是按照预付费，也就是俗称的“包干付费”，面对传统的多做项目、多检查、多用耗材医院才能多收入的管理模式，现在许多收益部分变成成本，如何寻求在DRG付费总额一定的条件下，实现收益、成本、服务、质量的最优均衡，挑战着医院精细化管理水平。

医生“智慧应对”

DRG医生如何看待，医生是社会精英群体，都会在心理算个账，面对医保要控制，如何获得合理收益，取得较大的价值，也在用心理解和学习DRG。因为面对全民医保，医生必须学习，这涉及到医生的价值体现，所以，医生会认真思考医保DRG支付如何“讲道理”，以及哪些地方“不讲道理”，医生会用聪明的才智应对这些难题。方法和措施五花八门，例如提高病种编码、增加辅助诊断、多次住院，转诊等，规避风险把危急重病人推诿出去，相信医生有“逆向选择”的超强能力。

医生最大的苦恼，莫过于现在医保DRG按照预付费，传统的药品耗材成为医院成本，多开医技检查，都成为医院的成本，医院为了获得合理收益，会更严格绩效考核，进一步压缩了个人社会补偿的空间。

药企为何“绞尽脑汁”？

DRG推行，按理说与药企没有直接相关关系，为何药企也在“绞尽脑汁”研究，我们分析研究一下DRG支付结算可以清楚，DRG医保支付是预付费，支付预算确定，开的药越多医院结余越少，作为药企来说，希望医生和医生多开药自己才能收益越高，这与医院利益诉求产生重大的冲突，虽然从医改层面会放弃药占比考核，但是医院为了获得合理的收益，必然会更加强化药占比的考核，通过压低用药获得合理的收益，等于挤压了药企的收益。所以说，药企必然研究DRG，与医院争夺对医生的激励，失去了医生，药企生存同样会面临巨大的压力。

患者为何“忧心忡忡”？

DRG患者如何看待，因为医保成为医院最大的买单人，医保对医院控费必然传到到患者，医院必然随着医保政策变化而变化，医保支付政策任何的变化，都会影响和传到到患者，因此患者虽然不懂什么DRG，但是增加了许多不可预期心理。

无论总额预算控制也好，均次费用考核也好、单病种限费也好、未来推行的DRG也好，医院都在应对医保支付制度改革，调整医院的管理策略。患者最担忧原来住院容易会不会变成祝愿难，医院医保定额用完会不会不让住院，给医院钱少医院能不能保证医疗质量，住院费用个人负担是不是提高，一系列医保支付改革综合症都会反映在患者对医改的获得感。

DRG是“好东东”，但不一定是“一招鲜”，需要多元化的支付方式“组合拳”，虽然现在各方都高度关注，主要是DRG政府全力推动，医保支付必然成为未来主流趋势，自然就会产生政治价值、商业价值、垄断价值等，DRG具体如何落地自然就会上演《爱恨交响曲》。

一句话，DRG爱你不容易，恨你更不容易，就看各方力量如何博弈。